Запит на трансфер:

Як пацієнт нашої практики, ви маєте можливість замовити направлення за допомогою цієї онлайн-форми.

Попередня умова для цієї послуги потрібна чіп-карта, зчитована в поточному кварталі.

Якщо вам потрібно кілька переказів, використовуйте форму кілька разів поспіль.

Після успішної передачі ви можете забрати свій переказ через 2 робочих дні в нашій практиці.

Ім'я:

Дата народження:

Електронна пошта:

Телефон:

Чіпова картка була доступна в кварталі:

Сфера знань:

Інший предмет (якщо не зазначено нижче):

інші примітки або пояснення:

Натиснувши «Запит на передачу», ви погоджуєтеся на передачу вказаних вами даних GDPR погодився.